Motiverende gespreksvoering (MG): een samenvatting

Inleiding

De kern van motiverende gespreksvoering

De plaats van motiverende gespreksvoering in de praktijk

Basisvaardigheden in de motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering in de praktijk

Vragen stellen

Luisteren

Informatie bieden

Alles samengevoegd

Beter worden in gidsen

Motiverende gespreksvoering in de geestelijke gezondheidszorg

Motiverende gespreksvoering aanleren

Een (mogelijke) leidraad voor het consult

Richtlijnen voor het groepsgewijs gidsen

Referenties

 

Onder deze link kan je de volledige samenvatting in PDF formaat terugvinden.

 

Inleiding

De laatste decennia wordt onze gezondheidssector meer en meer overspoeld met de zogenaamde welvaartsaandoeningen. Veel van deze aandoeningen staan in nauw contact met ons gedrag (bepaalde vormen van kanker, diabetes type II, hart- en vaatziekten, zwaarlijvigheid,…). (Ongezond) eten is in overvloed aanwezig, fysieke activiteit is geen vereiste meer, alcohol en tabak zijn niet langer luxe producten voor speciale gelegenheden, kortom voor de beheersing van deze gezondheidsrisico’s is gedragsverandering de bepalende factor.

Wanneer een cliënt ongemotiveerd lijkt om te veranderen of om goede raad op te volgen, wordt dikwijls aangenomen dat er iets mis is met de cliënt en dat er niets aan te doen valt. Deze aanname klopt meestal niet, niemand is volledig ongemotiveerd. MG gaat er vanuit dat motivatie redelijk kneedbaar is en vooral vorm krijgt in het kader van relaties (therapeut/ trainer – patiënt/cliënt). Het is dan ook belangrijk in te zien dat de manier waarop je met je cliënt omgaat en praat een grote invloed kan uitoefenen op zijn (gezondheids)gedrag.

Motiverende gespreksvoering is een methode die mensen aanzet tot gedragsverandering op een ongedwongen manier. MG werkt in op en activeert de motivatie en de behandeltrouw van de cliënten. Het is een behandelstijl die uitlokt wat ze diep van binnen zelf in huis hebben.

In de volgende hoofdstukken zal ik trachten om MG op een ‘beknopte’ maar volledige manier toe te lichten zodat je er zelf mee aan de slag kan om je cliënten op een effectieve manier aan te zetten tot (gedrags)verandering.

 

De kern van motiverende gespreksvoering

Effectiviteit van motiverende gespreksvoering

Er is een sterk bewijs voor de effectiviteit van MG in het op gang brengen van verandering. Een groot aantal onderzoeken tonen aan dat mensen die MG ontvingen een significant grotere gedragsverandering verwezenlijkten, vergeleken met diegenen die geen MG ontvingen. (Arkowitz e.a., 2011)

De ES (effect size) varieert tussen klein (0,3), gemiddeld (0,5) en zelfs groot (>0,7) (Hettema e.a., 2005).

De gemiddelde effectgrootte van MG

Een opmerkelijke bevinding uit de meta-analyse van Hettema e.a. (2005) is dat MG een behoorlijk effect heeft (0,6) dat overigens tijdsbestendig is wanneer het gekoppeld wordt aan een andere behandelmethode.

Een recente meta-analyse (Lundahl e.a., 2009) ging tevens na of de opleiding en het beroep van de MG beoefenaar de uitkomst van de cliënt beïnvloeden en dit was niet zo. Het kan dus geleerd en toegepast worden door beoefenaars met een breed scala aan achtergronden.

Het is wel belangrijk te vermelden dat MG niet altijd evengoed werkt. De effectiviteit van MG hangt af van de indicatie, context, behandelaar, cliënt, enz. Meer onderzoek is nodig om uit te zoeken onder welke omstandigheden en in welke context MG het beste werkt (Arkowitz e.a., 2011).

 

De ‘geest’ van motiverende gespreksvoering (Rollnick & Miller, 2005, 2009, 2011)

De geest van MG

Coöperatief: Gelijkwaardige werkrelatie tussen cliënt en zorgverlener. Gezamenlijk proces van besluitvorming zonder machtsverhouding. MG kan dan ook gezien worden als een cliëntgerichte aanpak met eigen accenten.

Evocatief: In de plaats van de cliënt afhankelijk te maken van externe hulpmiddelen zoals medicatie zet deze methode de cliënt aan om het eigen heft in handen te nemen!

Met respect voor de autonomie van de cliënt: Het is de cliënt die zijn eigen leven in handen heeft. Als hulpverlener moet je dit kunnen accepteren. De resultaten zijn bijzaak. Deze manier van omgaan met de cliënt is noodzakelijk omdat er iets in onze menselijke natuur zit dat ons afzet tegen dwang. Het rare is dat het accepteren van het niet willen veranderen vaak de enige weg is om alsnog ruimte te maken voor verandering.

 

Algemene uitgangspunten van motiverende gespreksvoering (Rollnick & Miller 2005)

Druk empathie uit: Een empatisch therapeut is erop gericht om de wereld te verstaan vanuit het perspectief van de cliënt. Dit gebeurt aan de hand van een aanvaardende houding. Dit wil niet zeggen dat je het gedrag goedkeurt, maar dit betekent evenmin dat je het afkeurt of bekritiseerd.

Ontwikkel discrepantie: Motivatie om te veranderen ontstaat vanuit de discrepantie tussen het huidig gedrag en de waarden. Het is onze taak om de cliënt bewust te maken van deze discrepantie aan de hand van bv. reflectief luisteren.

Meebewegen met weerstand: Binnen de MG wordt weerstand niet gezien als een obstakel dat overwonnen moet worden. Weerstand wordt gezien als een normaal te verwachten gevolg van een veranderingsproces. Deze weerstand kan ons iets vertellen over de ambivalentie en de mechanismen die de verandering in de weg staan. De therapeut zal beide kanten van de ambivalentie onderzoeken, proberen te begrijpen en respecteren. Meebewegen met de weerstand leidt er in de regel eerder toe dat de weerstand oplost, dan dat deze versterkt wordt.

Ondersteun zelfeffectiviteit: Als therapeut ondersteun je de zelfeffectiviteit (self-efficacy) van de cliënt, het vertrouwen en geloof dat hij de noodzakelijke acties kan uitvoeren en mogelijke barrières onderweg kan overwinnen. Cliënten hebben meestal zelf in huis wat ze nodig hebben om een verandering te verwezenlijken, maar zien of geloven dit niet. Door hun te bekrachtigen in hun pogingen kunnen we hier verandering in brengen.

 

Uitgangspunten van motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg (Rollnick & Miller, 2009)

De reparatiereflex onderdrukken: De voor de hand liggende reflex om mensen te willen behoeden van meer kwaad zorgt vaak eerder voor een paradoxaal effect. Vaak voelt de cliënt met reeds ambivalente gevoelens zich in het nauw gedreven en krijgt daardoor het gevoel dat hij zijn ‘slecht’ gedrag moet gaan verdedigen. Hij zal zich dus eerder vereenzelvigen met de gevoelens die het gedrag goed praten. Dit laatste kan gezien worden als een poging om cognitieve dissonantie te herstellen. We zijn geneigd om te geloven wat we onszelf horen denken en zeggen.

De motivatie van de cliënt/patiënt begrijpen: Niet jouw redenen om te veranderen, maar wel die van de cliënt zullen naar alle waarschijnlijkheid de gedragsverandering in gang zetten. Daarom dat het belangrijk is dat je geïnteresseerd bent in de zorgen, de waarden en beweegredenen van de cliënt zelf.

Luister naar je cliënt/patiënt: Als het op deskundigheid aankomt hebben wij waarschijnlijk de antwoorden, maar om het gedrag te kunnen veranderen is het wel de cliënt die de touwtjes in handen heeft.

Je cliënt/patiënt positief bekrachtigen: Een cliënt die actief betrokken is en hardop over het hoe en waarom van verandering nadenkt, zal daarna sneller tot daden komen. Het bekrachtigen van eigen inspanningen, het ondersteunen van hun eigen motivatie en hun vertrouwen versterken door het positief benaderen van hun reeds ondernomen inspanningen zal het meest voor positieve effecten zorgen.

 

De plaats van motiverende gespreksvoering in de praktijk (Rollnick & Miller, 2009)

Drie communicatiestijlen

De term ‘communicatiestijl’ slaat op een houding en benaderingswijze, een gesprekstrant die uitdrukt welke relatie er tussen jou en de cliënt bestaat. De drie stijlen bestaan uit volgen, gidsen en richting geven.

Volgen: Deze stijl wordt vooral gekenmerkt door empatisch luisteren en begrip tonen voor de belevenis van het individu en wordt vooral gebruikt wanneer de cliënt blijk geeft van sterke bedroefde, boze en/of angstige emoties, maar vaak ook voor het eerste consult. Deze stijl kan dienen om informatie te verzamelen, inzicht te verschaffen en blijk te geven van begrip.

Richting geven: In deze stijl neem je het alvast tijdelijk het voortouw. Jij bent de leider en zegt de andere wat er moet gebeuren. Een goed toegepaste richtinggevende stijl dient er als volgt uit te zien: helder en duidelijk, passend bij de cliënt, op het juiste ogenblik en geeft blijk van medeleven met de cliënt.

Gidsen: De stijl vooral gebruikt voor motiverende gespreksvoering is een combinatie van het beste uit beide stijlen. In de eerste instantie wordt er zorgvuldig en empatisch geluisterd naar het verhaal van het individu. Vervolgens worden samen de verschillende opties, voors en tegens afgewogen. Het is hier mogelijk om je mening te formuleren, maar belangrijk is wel dat je erkent en respecteert dat het uiteindelijk aan de persoon zelf is om een richting te kiezen en een beslissing te maken. Wanneer de richting duidelijk is kan je verder helpen bij de uitvoering ervan. Een gids helpt de ander om zijn eigen passende oplossing te vinden en uit te voeren.

Geen van de verschillende stijlen is beter dan de andere, maar is het wel belangrijk te weten welke stijl op welk moment toe te passen. Een vakkundige behandelaar is iemand die in staat is om soepel te schakelen tussen de stijlen al naar gelang de cliënt en de behandelaar.

Gidsen is heel geschikt om mensen te helpen bij de oplossing van problemen op het gebied van gedragsverandering. Motiverende gespreksvoering is een verfijnde vorm van deze gidsende stijl.

 

De drie belangrijkste (verbale) communicatievaardigheden

Vragen stellen: Deze vaardigheid wordt meestal aangewend om een beter zicht te krijgen op de problemen waar de cliënt mee worstelt.

Luisteren: Goed luisteren is een actief proces dat de cliënt uitnodigt om te vertellen wat er in hem omgaat. Voor de hulpverlener geeft het de mogelijkheid om de cliënt beter te verstaan. Luisteren is overigens één van de belangrijkste vaardigheden van een gidsend proces.

Informatie verschaffen: De voornaamste tool die wij als hulpverlener hebben om kennis over te brengen.

De verschillende vaardigheden komen terug in de drie stijlen, zij het wel met een verschil in frequentie en een andere uiting in houding en gedrag (niet-verbale communicatie).

 

Basisvaardigheden in de motiverende gespreksvoering (Rollnick & Miller, 2009)

Motiverende gespreksvoering in de praktijk

Ambivalentie

Verandering voor de gezondheid gaat vaak gepaard met ambivalente gevoelens en gedachten, vooral wanneer de veranderingen onaangenaam, pijnlijk en/of moeilijk zijn. Een zeer duidelijk teken voor ambivalentie is het woordje ‘maar’ ergens in het midden van een zin. Het is belangrijk dat we hier de cliënten niet in de weerstand duwen zodat ze kiezen om de tegen-verandering (status quo) kant te verdedigen. Om cliënten te helpen naar de pro-verandering kant over te hellen moeten we proberen ‘verandertaal’ uit te lokken.

 

Verandertaal herkennen

Er zijn zes verschillende soorten verandertaal.

  • Verlangen: De meest gebruikte woorden om een verlangen uit te spreken zijn: willen en graag. Een uiting van verlangen vertelt je iets over zijn verwachtingen van de verandering.
  • Vermogen: Het vermogen kan men herkennen aan het woord ‘kunnen’, al dan niet voorwaardelijk gebruikt. Vermogen kan je iets vertellen over de inschatting van zijn capaciteit om verandering te bekomen (self-efficacy) en zijn motivatie.
  • Redenen: Deze vorm van verandertaal heeft geen specifieke woorden, maar geeft een duidelijke specifieke reden aan om te veranderen.
  • Noodzaak: Het meest frequent gebruikte woord bij deze verandertaal is wellicht ‘moeten’, maar ook verplichting, nodig zijn, enz. worden hier teruggevonden.

Ambivalentie heeft vaak te maken met een conflict tussen deze vier eerste thema’s. Ik zou wel willen [verlangen], maar ik kan niet [vermogen]. Deze eerste vier thema’s hebben gemeen dat ze allemaal vooraf gaan aan het besluit tot verandering, maar ze zetten de eigenlijke verandering niet op gang.

  • Vastbeslotenheid: ‘Besluiten’ is hier wellicht het meest kernmerkende woord, maar de vastberadenheid kan ook op anderen manieren geuit worden: “Ik zal, ik beloof, ik ga,…” Wanneer cliënten nog in een priller stadia van vastbeslotenheid verkeren zal het eerder op deze manier klinken: “Ik denk erover, ik neem het in overweging, ik ben het van plan, ik zal het proberen,…”
  • Stappen zetten: Dit thema uit zich in het reeds zetten van kleine stappen naar de verandering toe.

De zes thema’s zijn niet zo absoluut dat ze niet kunnen overlappen met elkaar. Op zich is het ook niet zo belangrijk tot welk thema de verandertaal hoort, maar het is wel belangrijk dat je de taal herkent en positief bekrachtigt.

De eerste vier categorieën vertellen ons vooral iets over de aspiraties en waarden van de cliënt. Vaak wordt de verandertaal als volgt opgebouwd: Verlangen -> redenen -> vermogen -> noodzaak -> vastbeslotenheid in combinatie met stappen zetten, maar natuurlijk zijn andere gedachtepatronen evengoed mogelijk.

Het is zeer belangrijk de cliënt deze verandertaal niet aan te praten, maar juist te gaan onderzoeken wat de verlangens, de redenen, het vermogen, de gepercipieerde noodzaak van de cliënt zelf zijn. Je moet als zorgverlener in staat zijn om de verandertaal te verzamelen, want het is juist deze verandertaal die iets vertelt over de beweegredenen van de cliënt zelf en die hem zal helpen de verandering te initiëren.

 

Vragen stellen

Vragen stellen: enkele algemene overwegingen

Niet zo gemakkelijk als het lijkt. Het moeten de juiste vragen zijn!

Gesloten vragen: Deze manier van vraagstelling wordt gebruikt om op een efficiënte manier aan specifieke informatie te geraken.

Open vragen: De vragen geven meer ruimte voor reactie. In deze vragen kan de cliënt zelf aangeven wat hij belangrijk vindt. Het is tevens een belangrijke tool om een relatie op te bouwen met je cliënt. Door open vragen te stellen betrek je de cliënt meer in zijn behandelingsproces en kan hij of zij er ook meer invloed op uitoefenen. Door cliënten worden open vragen terecht als persoonlijke belangstelling en zorg geïnterpreteerd. Open vragen kunnen nieuwe extra informatie opleveren die niet wordt bevraagt door gesloten vragen. Goede open vragen zijn kort en eenvoudig geformuleerd.

Enkele nuttige, korte en eenvoudige open vragen:

  1. Waar hebt u op dit moment het meeste last van?
  2. Wat vind u het vervelendste aan … ?
  3. Wat gebeurt er precies wanneer u die pijn, dat ongemak ervaart?
  4. Wat is u het eerste opgevallen wanneer je … ?
  5. Vertel mij er eens wat meer over?
De valkuil van vraag en antwoord

Om een gesprek van vraag en antwoord te vermijden kan je op voorhand vertellen dat je enkele antwoorden moet hebben, maar dat het er niet steeds zo aan toe gaat, of dat er nog tijd zal zijn voor het verhaal achteraf.

Routinematige vragen: Vaak wordt er gebruik gemaakt van standaardvragenlijsten voor tal van redenen zoals standaardisatie, gemak enz. Het gevaar is echter dat dit zorgt voor een mechanische afstandelijke manier van gespreksvoering. Wat je in de plaats zou kunnen doen is een open vraagstelling die je dan achteraf aanvult met enkele gesloten vragen voor de dan nog ontbrekende specifieke informatie.

 

Vragen stellen in motiverende gespreksvoering

De oplossing kan en moet van de cliënt zelf komen. Dit kan gebeuren door een ondersteunend klimaat te creëren waarin enkele goede doeltreffende vragen worden gesteld om zo een oplossing van de persoon zelf aangereikt te krijgen. Door op deze manier te werk te gaan verhoog je drastisch de kans dat deze oplossing ook daadwerkelijk zal uitgevoerd worden.

Agendering: Een goede gids probeert erachter te komen waar de ander heen wil, zonder zelf het voortouw te nemen en aan te geven wat jij vind dat er moet gebeuren. Dit laatste kan omschreven worden als overmatige thematisering. Door met de zorgen van de cliënt te beginnen bereik je dat ze meer bereid zijn om naar jou zorgen te luisteren. Wanneer de cliënt het thema zelf kan kiezen verhoogt de kans op een vruchtbare basis voor een verandering. Zelfs al lijkt de verandering in een bepaald thema voor jou niet zo belangrijk dan nog kan je het beste de cliënt erin volgen, want iets is beter dan niets. Bovendien kunnen kleine succesvolle stappen in het ene gebied later leiden tot vorderingen in het andere gebied. Elke stap in de goede richting is een goede stap.

 

Stel vragen die aan het besluit tot verandering voorafgaan

Stel open vragen die met verandertaal (verlangen, vermogen, redenen, noodzaak, besluit en stappen zetten) kunnen beantwoord worden! Zulke vragen activeren de cliënt in de meeste gevallen in de richting van verandering, door beweegredenen en creatieve ideeën aan hemzelf of haarzelf te ontlokken. Pas op met vragen die weerstand uitlokken. Zij hebben het tegenovergestelde effect. De meeste cliënten gaan naar de gezonde richting gaan bewegen wanneer de goede stijl wordt gebruikt, veel meer dan wanneer ze in een richting worden gestuurd.

Visueel analoge schalen: Deze schalen kunnen ons niet alleen iets over de motivatie vertellen, maar lokken ook verandertaal uit. “Hoe belangrijk vind u het om meer te … , In hoeverre bent u aan deze verandering toe? , enz. In de tweede instantie vraag je dan aan de cliënt waarom hij bv. een 5 heeft gegeven en niet minder. Op deze manier lok je verandertaal uit! “Wat zou je kunnen helpen om een hoger cijfer te geven?” Het is wel belangrijk in het achterhoofd te houden dat dit enkel een hulpmiddel is en dat het antwoord afhankelijk is van de werkrelatie en de stijl die je gebruikt.

De taxatie van belang en vertrouwen: Twee van de meest productieve vragen zijn eenvoudig. De ene gaat over het belang dat de cliënt aan verandering hecht en de andere over zijn of haar vertrouwen in de goede afloop. Bij beide vragen kan de VAS schaal goede diensten bewijzen. Opnieuw kan de vraag ‘Waarom hebt u geen 1 gegeven, wat heeft u nodig om een hogere score te geven en waarmee kan ik u helpen om een hogere score te geven?’ gebruikt worden. Al naar gelang de antwoorden op respectievelijk de belangrijkheid en het vertrouwen dien je meer belang te hechten aan het ‘waarom’ of op het ‘hoe’ van de verandering.

Voors en tegens: Als iemand blijk geeft van onzekerheid over verandering is het raadzaam om gebruik te maken van voors en tegens. “Wat vind je goed aan de ‘status quo’ (hoe het nu is)”, gevolgd door de vraag: “Wat vind je er niet zo goed aan?”. Beide vragen zullen je een goed idee geven over de beide kanten van de ambivalentie. Je kan dit stuk het best besluiten met een kleine samenvatting en vervolgens een hamvraag: “Hoever bent u nu?”

Hamvragen: “Wat nu?”: Dit soort vragen peilt hoe vastbesloten de cliënt is om te veranderen. Ze kunnen ingezet worden na het gebruik maken van de vorige beschreven technieken zoals VAS schalen, voors en tegens, verandertaal uitlokken, enz. Het is de bedoeling met deze vraag een vorm van besluit uit te lokken.

Wanneer de cliënt blijk geeft van voornemens om te veranderen, dan kan het nuttig zijn om hem erin te helpen het meer concreet te maken, bv. Dit kan je doen aan de hand van Implementatie Intenties: Waar, wanneer en hoe? of de 4W’s: Wat ga je doen, wanneer ga je het doen, met wie en waar? Het kan ook nuttig zijn om bij de formulering van het doel het SMART (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdsgebonden) of RAMP (realistisch, actief, meetbaar en persoonlijk) principe in het achterhoofd te houden.

Hypothetische taal: Voor cliënten die nog niet aan verandering toe zijn kan het minder bedreigend zijn om te praten aan de hand van hypothetische taal.

 

Luisteren

Waarom is luisteren zo belangrijk?

  • Het geeft je de mogelijkheid belangrijke informatie te vergaren.
  • Echt luisteren kan je werkrelatie aanzienlijk verbeteren.
  • Cliënten met een luisterende behandelaar zijn meer tevreden en er is een grotere kans dat ze de adviezen opvolgen.
  • Door te luisteren wordt de tijd die je geïnvesteerd hebt in de cliënt als langer waargnomen.
  • Luisteren alleen al kan genezend werken.

Luisteren: enkele algemene overwegingen

Een behandelaar die luistert, ook al is het maar voor even, heeft vooralsnog maar één punt op de agenda staan: het perspectief en de beleving van de ander begrijpen.

Luisteren is geen passief proces, maar een proces waarin de luisteraar actief reflecteert wat de ander heeft gezegd. Een goede luisteraar schrijft al pratend verder aan het verhaal of raadt naar de onuitgesproken betekenis.

Enkele belangrijke ogenblikken om te luisteren

  • Het eerste deel van een consult: Het kan zelfs gezien worden als een vereiste.
  • Korte periodes tijdens het consult: Bij emoties, het verslappen van de aandacht,… is het belangrijk om na te gaan wat er aan de hand is.
  • Nadat je een open vraag hebt gesteld.
Enkele belangrijke praktische bedenkingen bij luisteren

Ruimte scheppen: Dit gebeurt meestal aan de hand van een open vraag, maar nog belangrijker dan de vraag zelf is de niet-verbale communicatie die de vraag begeleid. Ben je geconcentreerd, maak je oogcontact,…

Vragen stellen is niet hetzelfde als luisteren: Vragen kunnen zelfs als blokkade werken voor het verhaal van de verteller. De verteller heeft een bepaalde weg in gedachten, een vraag kan de verteller naar een heel ander pad sturen. Om goed te luisteren is er enkel een open uitnodigende beginvraag nodig.

Stilte: Wil je echt luisteren dan is stilte kunnen bewaren wellicht de belangrijkste vaardigheid die je moet beheren. Elke verbale interventie kan het verhaal van de verteller blokkeren of een andere richting uitsturen. Ook belangrijk te vermelden, zelfs al formuleer je geen verbale blokkades, dan nog kan je dit doen met je gedachten. Om echt goed te luisteren moet je zelfs je intern gesprek een halt toeroepen.

Uitnodigende reacties: Een te lange, complete stilte kan evengoed een blokkade vormen voor de verteller, daarom is het belangrijk dat je laat merken met verbale of niet-verbale communicatie dat je het verhaal aan het volgen bent. Dit moet helemaal geen volledige zinnen zijn, maar eerder kleine cues zoals “uhu, ja, aahzo, hmm, ik luister…”.

Luisteren door reflecteren: Om te bewijzen dat je luistert, hoort en begrijpt, kun je datgene wat je de andere hebt horen vertellen door middel van een korte samenvatting reflecteren. Door op deze manier het verhaal terug bij de verteller te brengen nodig je hem uit jou aan te geven of je op het juiste spoor zit en vervolgens verder uit te weiden. Een goede reflectie wordt niet uitgesproken als een vraag, maar als een uitspraak, wat wil zeggen dat de toonhoogte naar beneden gaat in de plaats van naar boven aan het einde van de zin. Op deze manier moedig je de cliënt aan om zijn verhaal verder te zetten. Een reflectie hoeft ook helemaal geen letterlijke herhaling te zijn, het kan soms effectiever zijn om te parafraseren en/of een zin te formuleren die het vervolg van het verhaal zou kunnen inzetten, maar hierover later meer.

De vaardigheid van het samenvatten: Het samenbrengen van de kern van alles dat gezegd is.

  • Een goede samenvatting laat de cliënt zien dat je echt geluisterd hebt en het tevens onthouden hebt.
  • Je brengt alles samen en kan polsen of er nog iets ontbreekt.
  • Je kan de nadruk leggen op bepaalde aspecten die de cliënt naar boven heeft gehaald.
  • Een samenvatting geeft je de mogelijkheid om het gesprek van richting te veranderen.

Vragen stellen en luisteren: Beide vaardigheden zijn nauw met elkaar verbonden. Waarop moet je letten wanneer je een vraag stelt wanneer je aan het luisteren bent?

  • Stel open vragen.
  • Probeer geen twee vragen achter elkaar te stellen.
  • Probeer minstens 2x een reflectie te geven voordat je opnieuw een vraag stelt.

Enkele bezwaren tegen luisteren: Een realistisch gevaar van luisteren is een verhaal dat maar blijft duren, een verhaal dat nergens naartoe leidt en een emotionele inzinking terwijl er eigenlijk geen tijd voor is. Hoe kan je op een effectieve en ongedwongen tactvolle manier een periode van luisteren beëindigen?

  • Vat samen wat je gehoord hebt en kondig aan dat het gesprek een andere wending aanneemt.
  • Wees eerlijk over de tijd die je beschikbaar hebt.
  • Erken de waarde van wat je hebt gehoord.

Niettegenstaande dat luisteren enkele valkuilen bevat blijft het nog steeds één van de belangrijkste vaardigheden van de zorgverlener. Een goed gesprek dat gepaard gaat met echt luisteren kan niet alleen een geweldige ervaring zijn voor de beluisterde, maar ook voor de luisteraar!

 

Luisteren in motiverende gespreksvoering

Reflectief luisteren – de luistervaardigheid bij uitstek – kan op zichzelf al verassend effectief zijn bij het werken aan verandering. Volgens Miller en Rollnick is “de essentie van een reflectief luisterende reactie is dat het raadt wat de spreker bedoelt” (2005, p100).

Tijdens het luisteren zal het algauw duidelijk worden dat je een schat aan informatie krijgt die je onmogelijk allemaal kan reflecteren. Het is aan jou om te weten wat je juist moet reflecteren om de cliënt effectief op de weg naar verandering te zetten. Het kan handig zijn om na het luisteren over te gaan naar de agendering, maar eerst gaan we nog wat dieper in gaan op het reflecteren.

Er zijn vier verschillende niveaus van reflecteren:

  • Herhalen: Simpelweg terugbrengen (papegaaien) van datgene dat de spreker eerder heeft gezegd.
  • Herformuleren: Je brengt nog steeds hetzelfde terug, maar je giet het wel in een ander kleedje.
  • Parafraseren: Je probeert de onderliggende betekenis van wat de cliënt heeft verteld eruit te filteren en terug te brengen bij de cliënt.
  • Emotie reflecteren: Je benadrukt de emotionele dimensie door deze duidelijke in je reflectie mee op te nemen.

Enkele mogelijke reflecties:

Weerstand reflecteren: Zoals eerder beschreven gaat het proberen becommentariëren van de status quo of weerstand enkel nog meer argumentatie opleveren voor het niet veranderen. Het niet-veroordelende reflecteren van de opgemerkte weerstand kan vaak al leiden tot opgeven ervan en wanneer het niet wordt opgegeven zal dit vaak leiden tot extra verduidelijking en een helderder beeld.

Verandertaal reflecteren: In een eerder deel werd er aangegeven hoe we door de juiste vragen tot verandertaal kunnen komen. Vaak gaat er echter meer uitkomen dan enkel verandertaal. Het is nu de taak van de luisteraar om juist deze verandertaal terug te reflecteren naar de verteller.

Ambivalentie doorbreken: Waarom is het zo belangrijk om ons toe te spitsen op verandertaal? Wel, de beste voorspeller van toekomstig gedrag is het gedrag van het verleden. Het is een feit dat bestaande gedragspatronen in stand blijven tenzij je er iets van doorbreekt. Confrontatie kan de cliënt helpen om in te zien dat het tijd is voor verandering, maar wanneer die confrontatie gebeurt door een frontale aanval zal dit eerder leiden tot meer weerstand dan verandering. Door gebruik te maken van reflectief luisteren kan je vaak de cliënt wel op een ander been zetten. Ambivalenties doorbreken kan zeer moeilijk zijn, maar door telkens opnieuw bepaalde dingen te reflecteren kan je ervoor zorgen dat de cliënt die bepaalde zaken verder gaat overdenken en zo mogelijk met nieuwe stappen en inzichten tevoorschijn komt.

Samenvattingen: Het regelmatig samenvatten en samenbrengen van alle redenen die de cliënt zelf heeft aangebracht is een belangrijk deel van motiverende gespreksvoering omdat in deze samenvatting de motivatie staat voor de verandering.

 

Informatie bieden

Informatie bieden: enkele algemene overwegingen

Een voor de hand liggende, maar daarom nog niet gemakkelijk toepasbare richtlijn is dat de informatie best op een vriendelijke en heldere manier kan gegeven worden. Onder helder wordt verstaan: niet overvoeren, simpel en overzichtelijk houden, jargon en technische termen vermijden, controleren of de cliënt het heeft begrepen enz. In de praktijk kan het voorzien van informatie echter wel eens misgaan. Dit zou kunnen komen door jou informatie overdracht, maar ook omdat de cliënt er simpelweg niet aan toe was om het te horen. Welke krachten werken in op hun vermogen om de informatie tot zich te nemen?

  • Verbijstering en verwarring
  • Passiviteit: De cliënt is afgehaakt en let niet meer echt op.
  • Hevige emoties: Deze staan het begrip van de informatie in de weg.
  • Stemming of afleiding: Dit kan beïnvloed worden door eerdere gebeurtenissen, door dingen die tijdens het gesprek zijn gezegd, door middelen gebruik, enz.
Werken binnen een relatie

Om een goede informatie-uitwisseling te bekomen is niet alleen de medisch-technische expertise belangrijk, maar zeer zeker ook je inter-persoonlijke vaardigheden.

Enkele tips om de praktische informatie-uitwisseling te verbeteren:

Treuzel om sneller op te schieten: Wanneer je zeer gehaast bent is de kans groot dat je niet in staat bent om de signalen van de cliënt op te pikken en zo op een goede manier in te spelen op hun bekommernissen. Het soms een beetje treuzelen kan ervoor zorgen dat de cliënt de informatie beter kan opnemen en verwerken. Op deze manier kan treuzelen ervoor zorgen dat uiteindelijk sneller het doel hebt bereikt.

De ander is een mens, geen informatiestortplaats: Pas de informatie aan aan de persoonlijke behoefte van de cliënt.

Houdt rekening met de prioriteiten van de cliënt: Hoe past de informatie die jij biedt in het perspectief van de cliënt?

Positieve berichten zijn belangrijk: Je kan dezelfde informatie vaak op verschillende manieren brengen. Wanneer je de informatie in een positief kleedje giet zal deze vaak beter onthaald worden.

Weeg de hoeveelheid informatie af: Ga na welke informatie de cliënt wilt hebben en hou ook rekening met de draagkracht van de cliënt.

Breng de informatie zorgvuldig: Verwoord de informatie op een toegankelijke en begrijpbare manier. Vermijd zowel te technische als te kinderachtige formuleringen. De informatie moet aangepast zijn aan het opleidingsniveau, de overtuiging, de beschikbare tijd en de gemoedstoestand van de cliënt. Soms is een gesproken instructie voldoende, andere keren kan deze best aangevuld worden met andere vormen van informatiemiddelen. Reflecteer zelf regelmatig of de informatie-uitwisseling succesvol verloopt en pas aan indien nodig.

Zorgvuldig richting geven: Een goede informatieoverdracht is meer dan alleen vriendelijk en helder, het houdt ook in dat je aandachtig, zorgzaam en professioneel omgaat met de stemming en behoefte van de cliënt, maar ook met die van jezelf.

 

Informatie bieden in motiverende gespreksvoering

Een goed toegepaste informatie-uitwisseling in de gidsende stijl houdt rekening met de volgende aspecten:

Toestemming vragen: Dit is een zeer belangrijk aspect van de gidsende stijl in motiverende gespreksvoering. Zoals we eerder hebben gezien is het zeer belangrijk om de autonomie van de cliënt te respecteren. Wanneer de cliënt niet klaar is om informatie op te nemen heeft het geen zin om dit te forceren. Het op deze manier te werk gaan heeft enkele voordelen. Het versterkt het gevoel van autonomie en dus ook de betrokkenheid bij de zorg. Het verlaagt de weerstand en verhoogt de kans dat ze werkelijk open staan om de informatie te ontvangen. Toestemming vragen kan op drie verschillende manieren:

  • De cliënt vraagt zelf achter informatie. Dit kan zowel op een expliciete als impliciete manier.
  • De zorgverlener vraagt de toestemming aan de cliënt.
  • De informatie moet sowieso gegeven worden, maar dan wel op de termen van de cliënt. Dit kan door het aan te kondigen op een eerlijke manier, door een keuze te geven wanneer ze het willen horen of door in te leiden met een autonomie ondersteunende zin.

Bied keuzes: Dit leunt tevens aan bij het autonomie ondersteunende principe. Als zorgverlener biedt je best informatie en enkele keuze mogelijkheden aan zodat de cliënt nog steeds zelf kan kiezen wat hem het meeste ligt. Door op deze manier te werk te gaan verhoog je de kans dat hij werkelijk een van de opties zal kiezen en uitvoeren.

Praten over wat anderen doen: In de plaats van de cliënt te gaan vertellen wat hij moet doen vertel je over wat andere cliënten in zijn plaats gedaan hebben. Op deze manier behoudt je meer een neutrale positie en zal de kans afnemen dat de cliënt in weerstand schiet.

Twee informatiestrategieën:

  • Brok-begrepen?-brok: Je vertelt een stukje en dan neem je de tijd om na te gaan of de informatie is begrepen. In het kader van de gidsende stijl kan je zelfs de tijd nemen om na te gaan wat het perspectief van de cliënt is. Nadat de eerste brok goed en wel is begrepen ga je verder met de volgende brok informatie. Door regelmatig eens halt te houden en te peilen of de cliënt mee is geef je blijk van geduld en respect. Je betrekt de cliënt in zijn – immers – eigen begeleiding. Verder geeft dit de kans om misverstanden te corrigeren wanneer deze mochten opduiken.
  • Uitlokken-aanbieden-uitlokken: De strategie is zeer eigen aan de motiverende gespreksvoering. Je begint de uitwisseling met een open vraag waarmee je kan peilen naar zijn interesses en reeds bestaande kennis. Door dit op deze manier te doen kan je informatie aanbieden die op maat is gesneden van het individu. Alhoewel wij vaak het beste weten wat voor andere cliënten werkte, weet de cliënt meestal wel beter wat voor hem goed zou kunnen werken. Door de cliënt aan te spreken in zijn autonomie is de kans veel groter dat hij daadwerkelijk iets aan zijn gedrag zal veranderen.

Pas op voor de reparatiereflex: Het heeft helemaal geen zin om je cliënt een slecht gevoel aan te praten. Het zal hem niet motiveren, nog het slechte gedrag in voorkomen laten verminderen. Wil je een cliënt echt helpen, dan moet je hem het gevoel kunnen geven dat hij in staat is om er zelf iets aan te doen. Hem angst aanjagen gaat juist het tegenovergestelde effect bekomen. De begrijpende, ondersteunende en empatische behandelaar heeft het meeste kans om werkelijk een gedragsverandering te bereiken. Ook moet je oppassen met voorbarige thematisering. Het is belangrijk dat de cliënt zelf oplossingen kan aanreiken, het gaat tenslotte om zijn gezondheid.

 

Alles samengevoegd (Rollnick & Miller, 2009)

Integratie van de vaardigheden

Met motiverende gespreksvoering vraag je naar het verlangen, het vermogen, de redenen en de noodzaak die de cliënten zelf ervaren. Je vraagt waarom ze willen veranderen, hoe ze het zouden aanpakken, welke redenen ze daarvoor hebben en hoe belangrijke het voor hen is.

 

Creatieve combinaties

Informatie bieden en vragen stellen, vragen stellen en luisteren, luisteren en informatie bieden zijn allemaal mogelijke combinaties. Een goede zorgverlener is in staat om vloeiend tussen de verschillende vaardigheden af te wisselen al naar gelang de behoefte van de cliënt.

De drie voornaamste communicatieve vaardigheden worden gecombineerd om te gidsen in plaats van dwars te zitten, om te stimuleren in de plaats van te beschuldigen en om te onderhandelen in de plaats van te dicteren.

 

Ambivalentie oplossen

Al pratend over de redenen waarom verandering belangrijk is, besluiten cliënten vaak dat ze dat ook werkelijk vinden. Door goede redenen en strategieën voor verandering onder woorden te brengen, zorgen cliënten er zelf voor dat verandering aannemelijk wordt.

Luisteren naar aanzetten tot een besluit: Een duidelijke aanwijzing van gedragsverandering is besluittaal. Om na te gaan of de cliënt daadwerkelijk klaar is om een verandering in gang te zetten kan je het volgende doen: Je geeft een samenvatting van wat de cliënt heeft gezegd en vraagt hem vervolgens wat hij nu van plan is hier verder mee te doen (Hamvraag). Je moet wel opletten dat je niet te snel naar de besluitvorming over gaat, want dan zou dit misschien eerder weerstand kunnen uitlokken. Wanneer je voelt dat het nog te vroeg is kan je het beste verder gaan met de thema’s die vooraf gaan aan de besluitvorming.

Wanneer de cliënt vrijuit kan praten en zelf nadenkt over de mogelijk stappen die hij zou kunnen zetten dan ben je als behandelaar de gidsende stijl goed aan het toepassen! In wezen wil je weten wat de cliënt op dit moment wil en kan doen met het oog op een gezonde leefstijl. Maar dring de cliënt niets op. Geef de cliënt gelegenheid om er zelf aan toe te komen.

 

Beter worden in gidsen (Rollnick & Miller, 2009)

Gidsen als tweede natuur

Gidsen heeft niet alleen te maken met wat je tegen cliënten zegt, maar ook op de manier dat je deze dingen zegt. In het begin kan het misschien onnatuurlijk aanvoelen. Het zou daarom nuttig kunnen zijn om deze stijl te oefenen in de eenvoudigste omstandigheden, wanneer je voor je gevoel tijd genoeg hebt en de cliënt wil meewerken. Het kan even duren voordat je de gidsende stijl goed in de vingers hebt zitten, maar na een tijdje zal je het vanzelf gaan doen, dan wordt het een tweede natuur. Wanneer je meer geoefend bent in het uitoefenen van de gidsende stijl ga je na een tijdje je aandacht kunnen verleggen naar andere aspecten van het consult: je relatie met de cliënt, wat hij of zij zegt en waar je zo meteen naartoe gaat.

Aandacht voor de relatie: Hoe bewuster je bent over de relatie hoe beter je het gesprek kan aanpassen naar de behoefte van de cliënt. Hoe beter het gesprek aansluit bij de behoefte van de cliënt hoe groter de kans dat er daadwerkelijk een goede stap gaat kunnen genomen worden.

In het heden blijven: Het is belangrijk dat je in ‘het hier en nu’ blijft en er op die manier volledig voor je cliënt kunt zijn. Je leeft je in in de beleving van de cliënt en accepteert deze. Dat aanvaarden heeft weinig te maken met oordelen, of het nu negatief of positief is. Het is belangrijk dat je als zorgverlener kunt accepteren wat is om dan vervolgens samen met de cliënt een andere weg in te slagen. Wat ook minstens zo belangrijk is, is de acceptatie van de cliënt zelf. Zonder eerst te accepteren wat is maak je verandering onmogelijk.

De brug maken: Hoe kan je de cliënt stimuleren om mee te nemen van datgene dat in het gesprek gezegd is geweest naar het dagelijkse leven. Vaak hoeft dit niet meer te zijn dan de juiste gidsende vraag of uiting van reflectief luisteren.

‘Maar ik blijf me verantwoordelijk voelen’: Ja, jij bent de zorgverlener, maar als je de autonomie van de cliënt niet aanspreekt is de kans wel groot dat er uiteindelijk niet zoveel verandert. Je kan je bezighouden met wat symptomatisch oplapwerk zoals medicatie, rust, enz, maar als de cliënt zich niet verantwoordelijk voelt voor zijn eigen leven dan zal er zeer weinig veranderen aan het eigenlijke gedrag dat verantwoordelijk is voor de ‘ziekte’. Als je het midden houdt tussen leiden en volgen, wil dat zeggen dat je verantwoordelijkheid neemt voor de opbouw en de richting van het gesprek en dat je cliënten stimuleert om zelf oplossingen te bedenken voor problemen op het gebied van gedragsverandering.

 

Obstakels overwinnen

Zeg je gidsen, dan zeg je ook obstakels. Hoe beter je wordt in het gidsen hoe beter je ook wordt in het overwinnen van de obstakels die daarmee gepaard gaan. Om deze obstakels beter te begrijpen gaan we de drie verschillende perspectieven nog nauwer gaan bekijken.

 

De cliënten, hun worsteling

Verandering roept vaak veel weerstand op, vooral wanneer deze patronen al diep geworteld zijn. Het is belangrijk dat je als zorgverlener hier begrip voor hebt en er op een geduldige manier op reageert. Onderzoek heeft aangetoond dat het veranderen van een gewoontegedrag veel tijd vraagt. Een gewoontegedrag veranderen naar een onstabiele nieuwe gedraging vraagt minstens 6 weken. Om van deze nieuwe gedraging een gewoonte te maken heb je 6 maanden of langer nodig. Voor fysieke activiteit bv. wordt aangegeven dat een jaar of langer nodig kan zijn, omdat de seizoenen een grote invloed uitoefenen op ons bewegingsgedrag.

We gaan samen enkele mogelijke situaties van dichtbij bekijken.

‘Ik snap niet waarom ik zonodig moet veranderen’: Dit is een reactie van ontkenning en vluchtgedrag die zeer vaak voorkomt als bescherming van datgene dat ze gewoon zijn. Belangrijk om te weten is dat wanneer je hier te hard op in gaat met een richtinggevende stijl je de cliënt enkel nog meer in zijn weerstand duwt. Ontkenning is niet een onveranderlijke eigenschap van iemand, maar een reactie die in een bepaalde situatie ontstaat wanneer bedreiging wordt waargenomen. Het is een soort bescherming en verdediging van de eigenwaarde. Een mogelijke interventie op dit punt is luisteren, voorzichtig agenderen en/of hypothetische taal gebruiken.

‘Ik begrijp wel wat je wil zeggen, maar …’: Deze reactie is volkomen normaal en geeft aan dat de cliënt op het ene of andere moment niet meer wil nadenken over verandering. Hij verkiest op dat ogenblik om opnieuw de ‘veilige’ kant van de ambivalentie op te zoeken. Het is belangrijk dat je als behandelaar de cliënt niet verder in deze weerstand duwt en reageert op een geduldige en accepterende manier.

‘Vertel me dan maar wat ik volgens u moet doen!’: Deze reactie is een uiting van frustratie en onmacht. Als zorgverlener kan je hieraan tegemoet komen door informatie te geven, maar pas er dan wel mee op dat je dit doet aan de hand van de gidsende, autonomie ondersteunende stijl. Je wilt niet dat de cliënt afhankelijk wordt van jouw interventie en steun. Nadat je de informatie hebt gegeven kan je opnieuw een open vraag stellen om het gesprek op gang te brengen.

‘Ik kan het echt niet aan’: Deze uiting van onvermogen vraagt naar een luisterend en begrijpend oor. Wanneer je beter begrijpt waarom de cliënt het gevoel heeft dat hij/zij het niet aan kan, dan kan je hier ook beter op inspelen en de juiste insteek geven om samen na te denken over mogelijk veranderingen.

 

Je gevoelens als behandelaar

Het is zeer normaal dat je als behandelaar bepaalde emoties krijgt tijdens het omgaan met cliënten. Sommige mensen liggen je nu eenmaal beter als andere. Het is dan ook zeer belangrijk dat je bewust bent van wat er in je om gaat, want logischerwijs heeft wat er in jou omgaat invloed op de kwaliteit van het contact. Iedere cliënt verdient de zelfde kwaliteit en betrokkenheid. De meest effectieve manier van hiermee omgaan is het accepteren van deze emoties. Zoals wij ook de frustraties en irritaties of andere emoties van de cliënt accepteren, zo moeten we dit ook kunnen doen voor onszelf. Wil je instaat zijn om deze gevoelens los te laten is acceptatie een cruciale eerste stap. Om je nog weerbaarder te maken zullen we vervolgens nog enkele situaties van dichterbij bekijken:

 

Aspiraties om gedragsverandering teweeg te brengen

Al is het heel normaal om zelf gedachten en gevoelens te hebben over wat goed zou zijn voor de cliënt, je erdoor laten leiden is dan weer iets anders. Als jouw aspiraties om bij de cliënt gedragsverandering teweeg te brengen in het consult de boventoon krijgen, lukt het niet goed meer om recht te doen aan de autonomie van de cliënt. De cliënt kan dan niet meer zelf kiezen wat voor hem het beste is. Het kan op zich geen kwaad dat je sterke aspiraties hebt om de andere persoon zijn gedrag te veranderen, maar het is wel belangrijk dat je ook respect hebt voor de andere zijn vrijheid om zelf uit te maken wat en hoe het moet gebeuren.

Hoe meer je het gedrag van cliënten wilt veranderen hoe belangrijker het is dat je stil staat bij je gevoelens, want deze zouden het gesprek wel eens kunnen beïnvloeden. Het bewust zijn van je gevoelens is de eerste en belangrijkste stap.

Niet langer gidsen, maar richting geven: Wanneer je het echt heel belangrijk vind dat de cliënt verandert zou het wel eens kunnen dat je onbewust overschakelt op een richtinggevende stijl. Het gevaar is dan echter dat je de cliënt terug in zijn weerstand duwt waardoor het nog moeilijker wordt om het doel te bereiken. Het is daarom belangrijk dat je niet probeert uit alle macht de cliënt te overhalen, want daardoor bereik je enkel het omgekeerde.

Redden: Deze overdreven vorm van moeite doen kan allerlei van vormen aannemen. Het perverse effect is echter dat je door het proberen redden de cliënt nog meer bevestigd in zijn slachtoffer rol. Het zou daardoor de autonomie en het vertrouwen in zijn eigen kunnen nog meer kunnen ondermijnen.

Alleen maar volgen en het spoor bijster raken: Het zou kunnen gebeuren dat het verhaal van de ander je zo aangrijpt dat je er jezelf in verliest en je enkel nog de volgende stijl gebruikt. Het gevaar hierin is echter dat alhoewel het ook belangrijk is om te luisteren, de cliënt niet verder geholpen is met enkel luisteren en meegaan. Het zou zelfs kunnen zijn dat je de cliënt op die manier enkel bevestigd in zijn status quo en zo gedragsverandering in de weg staat. Het is zeker belangrijk dat je empatisch bent voor het verhaal van je cliënt, maar overdreven sympathie heeft hij/zij geen boodschap aan.

De ander bedelven onder de informatie: Zoals de andere uitingen van overdreven aspiraties zal het bedelven onder de informatie evenmin een constructief effect hebben. Wanneer de cliënt nog niet klaar is of geen boodschap heeft aan bepaalde informatie zou dit opnieuw kunnen leiden naar bekrachtiging van de status quo.

Achter problemen en zwakheden aanjagen: Het najagen en berispen van de cliënt zijn probleemgedrag – hoe goed het ook bedoelt is – zal er waarschijnlijk eerder voor zorgen dat de cliënt in verdediging gaat.

 

De relatie: verschillende agenda’s

Consulten over gedragsverandering bestaan uit een mengeling van jouw aspiraties en die van de cliënt. De kunst is hier op een constructieve manier mee om te gaan. Het grootste gevaar zit verscholen in de scenario’s waar de aspiraties het verste uit elkaar liggen. Het kan zowel zijn dat jij met beweegredenen geen aansluiting vind bij de cliënt alsook dat de cliënt zijn aspiraties niet overeenkomen met die van jou.

Agendering: Agendering is wellicht de meest voor de hand liggende methode om de aspiraties op elkaar af te stellen of compromissen te sluiten. Hoe groter de verschillen hoe belangrijker een heldere agenda wordt. Je zou bv. een overgang kunnen maken door een samenvatting te maken van wat je gehoord hebt om daarna een agenda op te stellen van de dingen die je graag zou bespreken. Het om toestemming vragen op deze manier zal er waarschijnlijk voor zorgen dat je op minder weerstand stuit bij de cliënt.

Lastige consulten: als je niet aan een sturende benadering ontkomt: Het kan dan wel je ideaal zijn om de gidsende stijl te hanteren, maar je hebt ook andere rollen die dikwijls voortvloeien uit je functie. Dit kan betekenen dat je van tijd tot tijd niet meer moet gidsen en dat jij bepaalt over welke thema’s jij het met de cliënt gaat hebben. Hoe kan je toch zoveel mogelijk aspecten van de gidsende stijl gebruiken en toch de richting bepalen?

  • Probeer een goede en evenwichtige werkrelatie op te bouwen en probeer helder te zijn in wat je tijdens het consult zou willen bespreken en/of bereiken.
  • Je zou kunnen gebruik maken van verschillende ‘petten’ om duidelijk te maken welke rol je op dat ogenblik moet aannemen. Langs de ene kant wil je begrip opbrengen voor de beleving van de cliënt, maar langs de andere kant moet je ook de veiligheid kunnen waarborgen van bv. de kinderen waar het gedrag van de moeder invloed op kan hebben.
  • Wees open en eerlijk en probeer het probleem samen met de cliënt samen te bespreken.
  • Maak duidelijke wanneer de rolwisseling plaats vindt en waarom. Het is belangrijk de persoon te laten voelen dat hij gerespecteerd en geaccepteerd wordt, maar dat je het niet eens bent met het gedrag dat gesteld wordt.

Je eigen gezondheid

Belangrijk om in het oog te houden is je eigen gezondheid. Andere mensen helpen om zich beter te voelen of minder te lijden is prachtig, maar mag niet ten kosten gaan van je eigen gezondheid. Gidsen is vaak een delicaat evenwicht tussen nabijheid om de ervaringen van je cliënten te begrijpen en mee te voelen aan de ene kant, en als zorgverlener afstand te bewaren aan de andere kant. Belangrijk is dat je ook zelf iets haalt uit het begeleiden van andere personen, want anders zou het wel eens alleen geven kunnen worden zonder ook te krijgen. Het is dan ook belangrijk dat je als zorgverlener graag je werk doet en voldoening beleeft aan het omgaan met mensen. Het mogen luisteren naar andere hun verhaal kan dan ook een prachtige ervaring zijn wanneer je er echt voor open staat.

 

Kijken naar je eigen consulten

Het zou kunnen helpen om opnames van je gesprekken te maken, of feedback van andere zorgverleners te vragen. Natuurlijk mag je wel niet vergeten dat je om dit te kunnen doen wel toestemming aan de cliënt moet vragen.

 

Vaardigheden oefenen in het leven van alledag

Een van de beste voorbeelden is het omgaan met kinderen. Een goede ouder of opvoeder maakt tevens gebruik van de gidsende stijl om het kind op een zo constructief mogelijke manier dingen bij te leren. Zowel te veel richting geven als te veel volgen kan tot minder positieve effecten leiden. Met kinderen omgaan op zich zou dus al een behoorlijke oefeningen kunnen zijn. Een andere gelegenheid zou eruit kunnen bestaan om de gidsende stijl te gebruiken tijdens een gesprek met een vriend die voor een moeilijke beslissing staat. (Reflectief) luisteren, één van de belangrijkste vaardigheden van motiverende gespreksvoering kan je vrijwel in elk gesprek oefenen – niet alleen als je bezig bent met gidsen. Zover de vaardigheden dan. Vaardigheden heb je nodig en kan je oefenen, maar daaronder schuilt iets dat nog veel belangrijker is, iets wat nog veel belangrijker is dan techniek alleen. Door op een deskundige en betrokken manier te luisteren en te gidsen breng je de boodschap over van aanvaarding, betrokkenheid en hoop. Een boodschap die je natuurlijk niet op een kunstmatige manier tevoorschijn kunt halen. Betrokkenheid, acceptatie en hoop maken in de eerste instantie deel uit van de diepste persoonlijke ervaring, maar cliënten hebben er pas iets aan op het moment dat je deze gevoelens deelt. Dit kan je doen door het onder woorden te brengen of het te laten voelen door het uit te drukken in jou omgang met de cliënt – iets wat nog veel belangrijker is. Het overbrengen van deze aspecten zijn dan ook essentieel voor een goede (gidsende) zorgverlener, maar geen paniek, door het oefenen van deze vaardigheden vergroot je ook je vermogen tot aanvaarding en betrokkenheid.

 

Motiverende gespreksvoering in de geestelijke gezondheidszorg (Arkowitz e.a., 2011)

Hoe werkt motiverende gespreksvoering: drie hypothesen

  1. De eerste verklaring is dat mensen zich letterlijk naar verandering toepraten. Hoe meer verandertaal dat er geuit wordt hoe meer gedragsverandering er vaak ook volgt. Men zou dit de directieve hypothese kunnen noemen. De nadruk ligt hier op het belang van het op verschillende manieren ontlokken van verandertaal.
  2. De tweede verklaring zou men de relationele hypothese kunnen noemen. Volgens deze visie is de relatie tussen counselor en cliënt primair aan het ontlokken van de verandertaal. Volgens deze verklaring zorgt de procesbevorderende atmosfeer voor de verandering. Deze hypothese is niet zonder meer te verzoenen met de directieve hypothese.
  3. De derde verklaring wordt omschreven als conflictoplossingshypothese. Hier staat het oplossen van de ambivalentie, door zowel pro als contra verandering aspecten te belichten, centraal. Dit zou het proces bevorderen omdat het onderzoeken van beide zijde ervoor kan zorgen dat ze minder tegenover elkaar komen te staan en daardoor beter verenigbaar worden.

Motiverende gespreksvoering combineren met Cognitieve Gedragstherapie

Gezien de bekendheid en effectiviteit van CGT voor een breed scala van problemen, is het de moeite waard na te gaan hoe MG met CGT zou zijn te integreren en combineren. CGT start meestal direct bij het actie stadium en houdt zich minder bezig met motivatie, weerstand en ambivalentie. Een mogelijke en logische integratie zou kunnen zijn het starten met MG om dan over te gaan op CGT. Deze manier van werken zou ervoor kunnen zorgen dat de relatie verbetert en de bereidheid tot het volgen van CGT en de behandeltrouw toenemen. Natuurlijk hoeft de integratie van MG niet beperkt te worden tot enkel 1 tot 4 sessie, maar zou de geest blijvend kunnen aanwezig blijven tijdens de CGT behandeling. Problemen die samenhangen met motivatie en weerstand kunnen op elk moment tijdens de behandeling tevoorschijn komen.

In de literatuur is er heel veel aandacht gevestigd aan ‘wat’ men juist moet doen, maar nog veel te weinig aan de ‘hoe’ ervan. MG en meer bepaald de geest ervan zou een goede aanvulling kunnen betekenen voor CGT.

De eerste studies die de combinatie van beide onderzochten konden veelbelovende resultaten voorleggen.

 

Motiverende gespreksvoering aanleren (Rollnick & Miller, 2009, 2011)

De acht vaardigheden

  1. Openheid voor de fundamentele aannames en de geest van de MG.
  2. Het ontwikkelen van bekwaamheid in de inter-persoonlijke vaardigheden van cliëntgerichte hulpverlening en meer bepaald nauwkeurige empathie.
  3. Het herkennen en leren onderscheiden van verandertaal.
  4. Het ontlokken en versterken van verandertaal.
  5. Leren om hulp te verlenen op een wijze die weerstand vermindert en de ‘status quo’ niet versterkt.
  6. Cliënten helpen om een veranderplan te formuleren.
  7. De cliënt motiveren om zich aan het veranderplan te houden.
  8. MG flexiebel combineren met andere behandelmethoden.

Het leerproces in fases

Fase 1: Soepel schakelen tussen de verschillende stijlen en vaardigheden

In deze fase leer je soepel gebruik maken van de verschillende stijlen en vaardigheden. Je zal merken dat oefening kunst baart en dat het na een tijdje een vanzelfsprekendheid zal worden. Je kan tevens ook al aan het oefenen gaan met de uitgangspunten (reparatiereflex onderdrukken, onderzoeken van de beweegredenen, luisteren naar de cliënt en positief bekrachtigen). Een goede aanvulling in deze fase kan het gebruik van een samenvatting zijn om de informatie te bundelen, na te gaan of je juist bent en indien nodig het gesprek over een andere boeg te smijten.

Fase 2: Beter worden in gidsen

Geleidelijk zullen de positieve effecten van de motiverende gespreksvoering duidelijker worden en wordt je meer begaan in het beoefenen ervan.

Fase 3: Je vaardigheden in motiverende gespreksvoering verfijnen

Je wordt nu beter begaan in het wisselen tussen de stijlen en vaardigheden. Je zal ook een breder repertoire bekomen aan open vragen waardoor je verandertaal nog beter kan uitlokken. Geleidelijk zal je ook merken dat je veel beter ingespeeld geraakt op de verandertaal. Belangrijk om op te merken is ook dat er niet één juiste toepassing is van motiverende gespreksvoering. Het concept reikt je een houvast aan waarmee je je eigen toepassing kunt ontwikkelen passend bij je persoon. Het is dan ook belangrijk op te merken dat de cliënt het zal appreciëren wanneer je je karakter/persoonseigen manier volgt, want deze is het meest natuurlijk en ‘echt’.

 

Een (mogelijke) leidraad voor het consult (Rollnick & Miller, 2009)

Geen consult is gelijk, maar vaak kan er wel een bepaald patroon onderscheiden worden. Zoals al eerder aangehaald, er is niet één juiste uitvoering. Het belangrijkste deel van de motiverende gespreksvoering is wat wordt aangegeven als de ‘geest’. Maar als je de draad kwijt bent en je niet voldoende ondersteuning hebt aan de principes alleen kan je steeds terugvallen op deze structuur:

 

1. Een gezamenlijk doel

Zorg voor een goede werkrelatie: Een goede consult staat of valt door de relatie die reeds gevormd wordt bij het eerste contact. Hoe beter de relatie hoe groter de kans dat de cliënt uiteindelijk zal overgaan tot gedragsverandering. Probeer een vriendelijke en ondersteunende sfeer te creëren waarin de cliënt zich begrepen kan voelen.

Stel een agenda op: Deze belangrijke stap is een vorm van toestemming vragen om het over bepaalde voorwerpen te hebben. Het zal de weerstand van de cliënt in belangrijke maten doen afnemen.

Benadruk de geest waarin je het consult houdt: Je moet dit niet expliciet uitspreken, maar je kan het wel duidelijk maken aan de hand van eenvoudige veelzeggend uitspraken tijdens het consult.

 

2. Onderzoek de motivatie voor verandering en bouw die uit

De kern van het gesprek is dat je luistert naar verandertaal en de cliënt uitnodigt om meer te vertellen over zijn eigen beweegredenen. Dit doel bereiken kan je aan de hand van de volgende strategieën.

Uitwisselen van informatie: Aan de hand van de methode uitlokken-aanbieden-uitlokken kan je de motivatie tot veranderen nog verder versterken.

Stel zinvolle gidsende vragen en dit in combinatie met reflectief luisteren: Op deze manier nodig je de cliënt uit tot het exploreren van de verschillende perspectieven waarbij je het verband in het oog houdt tussen de voornaamste waarden en de gedragsverandering.

Gebruik zonodig een gestructureerd strategie: Het exploreren van de voors en tegens en het belang en vertrouwen in de verandering zijn hier voorbeelden van.

 

3. Stel de vooruitgang vast

Een lange samenvatting maken: en vraag de cliënt vervolgens wat de mogelijke volgende stap zou kunnen zijn.

Maak opnieuw gebruik van agendering: Op deze manier wordt duidelijk wat je ondertussen al bereikt hebt en waar je het verder nog over zou willen hebben.

Denk na over de volgende stap: Breng alle plannen onder woorden waarover de cliënt en jij het eens zijn geworden. Hoe gaan we vanaf hier verder?

 

Richtlijnen voor het groepsgewijs gidsen (Rollnick & Miller, 2009, p193-4)

Uitgangspunten: Ter aanvulling van de fundamentele uitgangspunten coöperatie, evocatie, respecteren en autonomie worden er nog enkele andere aanwijzingen voor motiverende gespreksvoering in groepen gegeven.

Mogelijke valkuilen:

  • Doe geen één-op-één consult voor verschillende deelnemers.
  • Laat de sessies niet ontaarden in een vraag- en antwoordspel, waarin jij als deskundige de antwoorden geeft.
  • Zorg ervoor dat de groep niet te ongeconcentreerd of te serieus wordt.

Gouden regels:

  • Hou je doel in het oog: zodat alle deelnemers zich op één thema concentreren en elkaar steunen.
  • Persoonlijke ervaringen koppelen aan het thema en aan ervaringen van anderen: Haal de kern van het verhaal eruit en vertel daar meer over. Een vakkundige trainer interpreteert een ‘storing’ als een mogelijkheid om het gesprek opnieuw richting te geven.
  • Stille deelnemers moedig je aan, dominante deelnemers rem je af: Je kunt bijvoorbeeld aan een stille deelnemer vragen om een deel van het groepsgesprek samen te vatten en te vertellen wat het voor hem of haar betekent. Aan een dominante deelnemer kun je vragen om zijn of haar inbreng samen te vatten en een vraag te stellen aan de groep.
  • Negatieve interacties verminderen: Het kan gebeuren dat iemand uitvoerige adviezen gaat geven aan anderen of hen gaat confronteren met hun ‘ontkenning’ of uitvluchten. Laat zulke negatieve interacties niet escaleren. Blijf empatisch en ondersteunend, maar neem de teugels meteen weer in handen als het groepsproces de negatieve kant op gaat. Vraag de deelnemers om hun advies aan anderen te formuleren als een persoonlijk verhaal: ‘Hier heb ik wat aan gehad.’
  • Houd de groep bij de les: dat de motivatie om te veranderen wordt vergroot, dat de hoop wordt versterkt en dat de last van de verandering wordt verlicht. Zorg ervoor dat groepsgesprek geen psychotherapeutische zoektocht of klaagsessie wordt.

Thema’s en strategieën:

  • Successen uit het verleden: Aandacht voor dingen die de deelnemers hebben bereikt; is goed voor het zelfvertrouwen en voor de creativiteit om ook nu aan verandering te werken.
  • Ambivalentie: Aandacht voor de gemengde gevoelens die verandering bij de deelnemers oproept kan afweer verminderen en de bereidheid vergroten om aan verandering te beginnen en terugval te voorkomen.
  • Waarden: Door samen met deelnemers te onderzoeken hoe hun huidige gedrag bij hun belangrijkste waarden past, kun je hun motivatie voor verandering vergroten en hen helpen om een innerlijke bron te vinden waarop ze kunnen terugvallen als de status quo de overhand dreigt te krijgen.
  • Vooruit kijken: Als je de deelnemers helpt om een betere toekomst voor zich te zien, in de plaats van hen steeds maar op vroegere mislukkingen vast te pinnen, heeft dat een positieve invloed op de relatie tussen de deelnemers en op hun dappere pogingen om te veranderen.
  • Sterke kanten onderzoeken: Door de deelnemers te laten beseffen wat hun sterke kanten zijn, kun je hun zelfbeeld versterken en hen helpen om innerlijke bronnen te vinden waar ze op dit moment bij het werken aan verandering behoefte aan hebben. Als de deelnemers elkaar al wat langer kennen, kan de trainer hen uitnodigen om elkaars sterke kanten te benoemen. Dat kan een krachtige steunende ervaring zijn.
  • Een veranderplan maken: Aan de hand van gesprekken en werkbladen kunnen de deelnemers individueel, in tweetallen of plenair een veranderplan maken. Dat kan een hulpmiddel zijn om een vage motivatie om te zetten in concrete plannen, waardoor verandering kan worden ingezet en doorgezet. Moedig de deelnemers liever aan om, één kleine verandering te noemen waartoe ze zich willen verplichten dan om een groot maar vaag plan te maken. Vraag in de volgende groepsbijeenkomst na wat ze met deze voornemens hebben gedaan.
  • Belang en vertrouwen onderzoeken: Aan de hand van linialen kun je nagaan hoeveel belang de deelnemers aan de beoogde verandering hechten en hoeveel vertrouwen ze erin hebben. Zo ontdekken ze dan hun eigen cognities en emoties verandering bevorderen of juist afremmen.

 

Referenties

Arkowitz, H., Westra, H.A., Miller W.R. & Rollnick S. (2011). Motiverende Gespreksvoering in de GGZ: Nieuwe perspectieven bij de behandeling van psychiatrische aandoeningen en persoonlijkheidsstoornissen.

Hettema, J., Steele, J. & Miller, W.R. (2005). Motivational interviewing. Annu Rev Clin Psychol, 1, 91-111.

Lundahl, B. & Burke, B.L. (2009) The effectiveness and applicability of motivational interviewing: a practice-friendly review of four meta-analyses. J Clin Psychol, 65, 1232-1245.

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2005). Motiverende gespreksvoering: Een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Hierden: Ekklesia.

Rollnick, S., Miller, W.R. & Butler, C.C. (2009) Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg: Werken aan gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt.

Vancampfort, D., Probst, M., Maurissen, K., Deckx S., Raepsaet, J., Remans, S., Minguet, P., De Herdt, A. & Knapen, J. (2011) Motiverende gespreksvoering: een meerwaarde voor de psychomotorische therapie? In Simons J. (Ed). Actuele themata uit de psychomotorische therapie 2011. (pp. 11-22). Leuven: Acco.

 

3 Comments

  1. wat een heldere uitleg over deze manier van werken.
    mooi om weer even stil te staan hoe ik onbewust bekwaam meestal mooie resultaten heb.
    maar ook waar het soms niet lekker gaat in het contact, reflecterend, zie ik blinde vlekken door het lezen van dit artikel.
    ik herken veel in hoe ik schakel in communicatie en begeleiding van clienten in het verpleeghuis, soms PG soms GGZ, NAH
    ook met familie en mantelzorgers, waardevolle en bruikbare adviezen.
    dank voor het delen,
    met hartelijke groet, Margriet

  2. Wat een mooie tekst over Motiverende Gespreksvoering.

  3. Beste Andreas,

    Heb je er bezwaar tegen als ik mijn studenten je stuk tekst laat lezen t.a.v. motiverende gespreksvoering. Deze tekst is duidelijk.

    Groet Fred Hooft

Laat een berichtje na de 'biep'.

Follow

Get every new post delivered to your Inbox

Join other followers: